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医疗服务价格项目立项指南解读辅导（第1期）
编者按：为推进各地医保部门更好对接落地医疗服务价格项目立项指南（以下简称“立项指南”），统一规范价格项目立项和定价基本思路，现就各方关切的普遍问题，提出立项指南解读辅导口径，供各地医保部门学习参考。立项指南解读辅导是立项指南层面的解释解读口径，不直接作为医保基金稽核依据。各地医保部门可参考解读辅导，围绕本地区医疗服务价格立项、定价、映射关系等作出解释解读，医疗机构收费以本地区医保部门出台的医疗服务价格政策为准。
1.国家医保局为什么要组织编制立项指南？
长期以来，医疗服务价格实行属地管理，由地方医药价格主管部门制定价格项目、确定价格水平，地区间价格项目数量、内涵、颗粒度差异较大，部分地区按操作流程、岗位分工等拆分价格项目，不利于医疗机构计费，不利于患者付费和监督管理，也不利于兼容新技术。对此，党中央、国务院高度重视，要求规范管理医疗服务价格项目，使价格项目更好计价、更好执行、更好评价，更能适应临床诊疗和价格管理需要。国家医保局坚决贯彻决策部署，扎实推进深化医疗服务价格改革试点，把统一规范价格项目作为重要改革任务，组织临床和价格专家团队研究编制立项指南，以此来统一指导各地规范价格项目。
2.立项指南中价格项目包括哪些构成要素？
立项指南价格项目由7个核心要素构成，分别是项目名称、服务产出、价格构成、加收项、扩展项、计价单位和计价说明。各地医保部门对接落实各批次立项指南，应依照上述体例和要素对原有价格项目中“项目内涵”“除外内容”等要素进行整合删减，实现价格项目规范统一。
3.立项指南对接落地后，医用耗材如何收费？
按照《深化医疗服务价格改革试点方案》确定的改革目标，“医用耗材从价格项目中逐步分离，发挥市场机制作用，实行集中采购、‘零差率’销售”，医疗服务和医用耗材价格管理的总体方向：一是医疗服务价格“纯化”，聚焦技术劳务价值；二是医用耗材价格“显化”，进一步适用药品价格管理的成熟经验和工具；三是通过DRG、DIP等支付工具的约束，引导医疗机构选择质优价宜的医用耗材、适量适度使用医用耗材。按照上述思路，立项指南主要对医疗服务价格项目进行整合，涉及医用耗材收费的问题大体分为三种情况：
一是“基本物耗”。立项指南的“使用说明”中按类别名称明确的基本物耗，主要是不应或不必要与价格项目分割的易耗品。基本物耗的采购成本计入医疗服务项目价格，因此医疗机构不得向患者额外收取费用。
二是“基本物耗”中类别名称相同、功能特殊的同类产品。立项指南中的基本物耗是类别概念，不是具体的产品概念，客观上存在大的分类相同、具体功能不同的情况，比如“纱布”和“带有特殊止血效果的功能纱布”，假设后者确需作单独收费处理，需要符合以下条件：（1）具有特殊功能、临床必须使用、合并计费不能覆盖成本；（2）在当地医药集中采购平台阳光挂网采购；（3）从基本物耗中排除时，同步配套项目价格的基本物耗减收政策。
三是“基本物耗”之外的其他一次性耗材。此类耗材单独计费符合原则，也是改革方向。然而，改革的理想状态是集中采购、支付方式等措施能够实现对此类耗材价格的制约作用，目前各地的管理实践尚有距离。在过渡期间，各省基于当地管理实际，需要界定单独收费医药耗材范围的，可暂时沿用原政策确定的范围，或者将原政策确定单独收费耗材与对应的价格项目切割，编制综合性目录清单，确保不影响患者正常使用医用耗材和报销。
4.立项指南是如何体现临床诊疗技术难度差异的？
考虑临床诊疗情形复杂多样，价格项目和价格水平客观上无法细化到同一医疗服务的所有诊疗类型、所有具体情形、所有操作难度，无法确保医院在面对每一名患者、实施每一步操作时都必有收费、必有盈余。一项医疗服务的定价以能够覆盖绝大部分具体情形的成本为原则，有盈有亏、以盈为主、总体平衡既是客观情况，也是定价原则，价格水平无法保障所有情况下医疗机构都能实现盈余，这也不符合坚持公益性导向的改革需求。
同时，立项指南考虑到临床诊疗多样性，采取两种方式体现技术难度差异。第一种是设立加/减收项，针对技术难度差异能够纯化为单一要素的情况设立加减收项，主要包括服务对象加收（儿童、80周岁以上老年人）、实施部位加收（脊柱、眼耳口鼻等美学功能区）、操作难度加收（涉及淋巴结清扫的恶性肿瘤）、简易检查减收（便携睡眠神经多导监测减收）等。此外，在诊查、中医针法等少部分价格项目按照医师级别（主任医师、副主任医师等）实施加收政策，体现优质优价。第二种是分档定价，针对复杂情况多样，且难以纯化为单一要素的情况，立项指南对部分治疗和手术项目类区分常规和复杂情况，分档差异化定价，并在计价说明中对复杂情况的具体内容进行解释。例如，“肺叶切除费（复杂）”中的“复杂”指：袖状肺叶切除、复合肺叶切除、术中进行血管成形的情况。
5.立项指南中，哪些情形未作为加/减收项？
以下情况未作为价格项目的加/减收项，由地方医保部门通过优化调整价格水平回应临床需求：一是少数治疗或手术中可能涉及的额外步骤，例如手术过程中的组织松解、支架置入时的球囊扩张等；二是因少数复杂病例时间延长、数量增加所产生的额外资源消耗；三是已基本替代开放手术，成为主流的微创手术，如呼吸、泌尿等类别立项指南中的腔镜手术等。对于上述情形，省级或有定价权限的医保部门按照大数法则、量价加权等原则制定价格水平，平衡医疗机构与患者的双方利益。
6.加/减收项中的不同编号如何理解？
立项指南中加/减收项对应15位医疗服务项目编码的最后两位，简称“加收码”。其中加收码的第1位代表加/减收的不同类别，加收码的第2位代表同一类别下的不同情况。需要说明的是，加收码第1位不同的可叠加收取，加收项第1位相同的不能叠加收取。例如，“01儿童加收”和“11主任医师加收”分属不同类别，可以叠加收费；再如“体静脉肺动脉吻合费”中的加收项“01双侧吻合”和“02全腔吻合”同属一个类别，不得叠加收费。
器官移植、临床量表、中医外治、中医（推拿、灸法、拔罐）、口腔种植、辅助生殖、中医骨伤、产科8批立项指南加/减收项按自然序列排列，应据实确定是否叠加收费。
7.同一价格项目涉及多个加/减收项时，如何计价收费？
立项指南价格项目中加/减收项的具体加/减收标准（加/减收率或加/减收金额）由省级或有定价权限的医保部门制定。如同一价格项目同时涉及多个加/减收项，需以项目单价为基础，分别计算各加/减收项对应的金额后进行汇总收费。例如：某A项目单价为100元，其中加收项1加收30%（对应金额30元），加收项2加收40%（对应金额40元），减收项1减收20%（对应金额20元），当这些加/减收项同时发生时，最终收费方式统一为100+100*30%+100*40%-100*20%=150元。
8.立项指南中，哪些项目可作为扩展项？
扩展项主要包括以下两类情况：一是实现同一治疗目的而采用的不同治疗方式，且这些方式在资源消耗、技术难度方面相近，价格水平也趋于一致。例如，“心音图”“心阻抗图”均属于“无创血流动力学检查”的不同方式，“泪道造影”与“T管造影”均属于“X线造影”主项目下引入造影剂的不同方式，这类情况会被列为扩展项。二是同一服务产出下，因技术创新带来的检查治疗方式迭代更新，如人工智能辅助、异种器官移植等，也会被纳入扩展项范围。
9.立项指南映射关系中的“同主项目/扩展项/加收项收取”“纳入价格构成”两种类型，如何理解？
映射项目根据映射方式不同可分为两种类型：一是同主项目/扩展项/加收项收取，即映射项目作为主项目的不同实施方式，直接按主项目标准收费。例如，纯音听阈测定、听力筛选试验、定向条件反射测定均为听阈检查的不同方式，实际收费时按“听阈检查费”主项目标准收取。如医疗机构在符合临床诊疗规范的情况下，同时开展以上三项检查的，可按“听阈检查*3”计价收费，次数应与医嘱单的检查项目数量一致。同时开展多个映射项目，是否能收取多个主项目，应视情况具体分析。二是纳入价格构成，在主项目价格中予以体现，不再单独计价收费，例如“麻醉术前访视”“麻醉术后随访”作为麻醉类价格项目的价格构成，不再单独收费。
10.立项指南中哪些项目可执行儿童加收政策？
2012年，国家发展改革委、卫生部、国家中医药管理局《关于规范医疗服务价格管理及有关问题的通知》（发改价格〔2012〕1170号）规定了儿童加收政策的基本范围和水平，即“有创活检和探查、临床手术治疗（含麻醉）等项目执行6岁以下儿童加收政策，加收比例不超过30%。
立项指南回应临床呼声，进一步拓宽儿童加收政策的适用范围。一是手术类项目全面实行儿童加收政策，加收比例或金额由省级或有定价权限的医保部门制定。手术类项目具体范围以《全国医疗服务项目技术规范（2023年版）》分类为参考，技术规范中手术类和治疗类项目同时映射归入一个立项指南价格项目的，均可按手术类落实儿童加收政策。二是非手术类项目实行儿童加收政策的范围适度扩大，例如眼科验光、肺通气功能检查等，具体以立项指南加收项为准。需要说明的是，可执行儿童加收的价格项目，国家医保信息业务编码标准数据动态维护平台均已赋加收项编码，各省原则上不擅自增加儿童加收加收项。
医疗服务价格项目的“儿童加收”政策主要是考虑到儿童生理、心理、认知等方面的特殊性，鼓励引导医疗机构为患儿提供专门服务的价格政策，长期作为医疗服务价格政策的重要组成部分。而从患儿家庭角度看，加收政策增加个人负担的效果无法回避，对自费家庭尤为明显。因此，医疗服务价格主管部门历来对此项政策的适用范围比较审慎！
立项指南所称“儿童”，指6周岁及以下，即出生至7周岁生日当天属于儿童加收政策范围。例如，患者2020年1月1日出生，2027年1月2日0时后门诊或住院的，不应再执行儿童加收政策。
11.对接落实立项指南，各地应如何把握价格水平制定方法？
医疗服务价格实行属地管理，省级医保部门要强化医疗服务价格管理主体责任，制定全省统一的价格基准，指导具有价格权限的统筹地区对照全省价格基准，上下浮动确定实际执行的价格水平。具体来讲，针对“一对一”映射的价格项目，可采取直接平移方式制定价格水平；针对“一对多”映射的价格项目，可参照上年度实际服务量，采用“量价加权”方式制定价格水平。需要提醒的是，针对前后计价单位变化的价格项目，例如由“日”变为“小时”、由“双侧”变成“单侧”，不能简单平移，要根据计价单位对照关系换算平移。
对接落实立项指南时，价格水平要结合年度医疗服务价格动态调整的评估综合把握，有条件做增量的要抓住窗口期协同解决项目和价格面临的矛盾，该涨的可以涨；没有条件做增量的原则上坚持平移处理，不能绕过调价机制、违背评估结果大幅涨价。
12.对接落实立项指南时，不同级别医疗机构间的价格关系应如何把握？
各地对接落实立项指南时，应结合人民群众就医需求变化和医疗服务供给的实际情况，同步推进理顺不同级别医疗机构间不同类型价格项目的合理比价关系。
一是三、四级手术等操作复杂、难度较大、风险较高的手术，建议适当拉开高级别医院与其他技术等级医院的价格差距，以相关省份分级定价，逐级递减20%为例，可将三级医院和二级医院的价差调整扩大至30%-40%的差距。操作层面主要通过各级别医疗机构同向调增，高级别医疗机构幅度更大的方式实现。
二是一、二级手术、常规治疗、诊查、护理以及超声、病理、内镜检查等技术劳务价值占比高、均质化程度高的项目，建议适当控制各等级医院的价格差距，主要通过各级别医疗机构缓步调增，高级别医疗机构少涨或不涨，低级别医疗机构幅度更大的方式，逐步将价差保持在合理区间。同样以第一款中的情形为例，可将每级价差调整缩小至10%-15%。
三是CT、核磁、临床检验等设备物耗为主的项目，建议进一步收紧三级医院和基层医疗机构间的价格差距，主要结合价格治理，各级别医疗机构降价为主，通过高级别医疗机构降幅更大，低级别医疗机构少降或不降的方式，逐步使价格差距在现有水平基础上明显缩小或拉平。同样以第一款中的情形为例，可将每级价差调整缩小至10%以内。
四是采血、注射等无显著技术差异的项目，经济社会发展相对均衡的地区可探索价格相对趋同，更好支持基层医疗机构健康平稳运行。
13.立项指南中各种自然腔道内镜治疗或手术应当如何收费？
立项指南所涉及的“内镜检查”主要指经呼吸道、泌尿道、消化道等自然腔道，利用内镜探头进行的检查；立项指南所涉及的“内镜治疗”主要指置入内镜后，通过内镜通道进行的各类治疗；立项指南所涉及的“内镜下手术”主要指“腔镜手术”，即通过有创方式，利用胸腔镜、腹腔镜等在各类腔镜下进行的手术。
立项指南中的“内镜治疗”已在服务产出或价格构成中明确写明不含内镜检查费。医疗机构行相关治疗时，如需使用相关内镜可收取内镜检查费用，如行“气管病变切除”时使用“支气管镜”，可收取“无创气管病变切除费”+“支气管镜检查费”。
针对腔镜手术，为适应腔镜手术已逐步替代大部分开放手术的临床趋势，同时为避免价格政策诱导选择手术路径。除明确设立加收项的手术类价格项目外，立项指南不区分腔镜手术和开放手术，价格构成已包含胸腔镜、腹腔镜等各类腔镜使用成本，省级或有定价权限的医保部门定价时应结合腔镜使用成本综合确定价格水平。如行“气管病变切除”时使用“胸腔镜”，应直接收取“气管病变切除费”，腔镜辅助操作不再另收费。
来源：乌拉特后旗医疗保障局
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