政府信息公开
乌拉特后旗职工医保政策手册
前言
职工医疗保险是一项利国利民的保障政策，为了更好的推动全旗医疗保险工作走向科学、可持续发展的轨道，提升我旗职工对就医流程、报销流程、跨省异地就医、特殊病、慢性病申请、生育报销等医疗保险政策的知晓度和运用率，增强社会保障能力，乌拉特后旗医疗保障局为全旗职工精心编制医疗保障政策宣传手册，希望给广大职工参保缴费、就医报销带来帮助。
祝全旗人民身体健康，生活愉快!
乌拉特后旗医疗保障局
2025年5月
乌拉特后旗职工医疗保险政策
为了使广大参保人员了解掌握职工医疗保险的政策、制度和具体做法，方便参保人员就医、购药，现将乌拉特后旗职工医疗保险的基本政策编印成册，供各位参保人员学习和使用。
一、什么是社会医疗保险
所谓社会医疗保险就是通过国家立法，强制性地由国家、单位、个人缴纳医疗保险费，建立医疗保险基金，当个人因疾病需获得医疗服务和费用补偿时，由社会医疗保险经办机构按规定提供医疗费用补偿的一种社会保险制度。
二、职工医疗保险（含生育保险）的缴费标准
2020年起生育保险基金并入职工基本医疗保险基金，实行统一收支，统一统筹层次，统一基金管理，统一税务征缴。
（一）缴费标准
按照职工基本医疗保险和生育保险的缴费比例之和确定用人单位费率的原则，行政单位、财政全额及差额拨款的事业单位6.1%，自收自支事业单位、企业单位费率为6.5%。缴费基数按上年单位工资总额核定，在职职工按本人工资2%缴纳基本医保费。用人单位上年度职工平均工资低于统筹地区上年度在岗职工平均工资80%的，以在岗职工平均工资的80%为缴费基数，高于统筹地区上年度在岗职工平均工资300%的，以在岗职工平均工资的300%为缴费基数。
（二）最低缴费年限
2016年前参加职工基本医疗保险的个人，达到法定退休年龄，实际缴费年限+视同缴费年限（2000年医保制度正式实施前的工龄视同缴费年限）满30年（其中实际缴费年限累计满15年），退休后不再缴纳基本医疗保险费，只缴纳大额医疗保险费。无视同缴费人员，达到法定退休年龄，实际缴费年限累计满20年的，退休后不再缴纳基本医疗保险费，只缴纳大额医疗保险费。2016年及之后参保人员，达到法定退休年龄，且实际缴费年限满25年的，退休后不再缴纳基本医疗保险费，按照规定享受职工基本医疗保险待遇，只缴纳大额医疗保险费。达到法定退休年龄的职工参保人员，实际缴费年限累计未达到规定年限的，因逐年续缴医疗保险费用，也可选择一次性补缴政策，即单位参保人员可按办理医保退休当月缴费标准为基数，以6%的缴费比例一次性缴纳余期应当缴纳的基本医保费用。一次性缴费不补划个人账户。
（三）大额医疗保险缴费标准
凡参加职工基本医疗保险的人员都要参加大额医疗保险，职工大额医保每人缴纳100元（含退休人员），其中用人单位缴纳60元，个人缴纳40元。个体工商户和灵活就业人员全部由个人缴纳。
（四）灵活就业人员及社会自由人员按如下方式缴费
1.个体工商户和灵活就业人员的医疗保险，缴费基数按上年度自治区城镇单位就业人员年平均工资核定，缴费比例为8%或4.9%。
2.职工或灵活就业人员参保必须按年度按时连续缴费，缴费时间为每年的7月1日至次年6月30日。
3.灵活就业人员达到法定退休年龄，缴费达到规定年限，可申请办理医保退休。达到法定退休年龄，实际缴费年限未达到规定年限，灵活就业人员可按上年度全区全口径从业人员平均工资为缴费基数，以6%的比例一次性缴纳余期应当缴纳的基本医保费用，补足余期费用后享受职工基本医疗保险待遇。一次性缴费不补划个人账户。
（五）其它类型人员缴费标准
2010年前破产企业退休人员缴费450.4元/年。
(六)医疗保险待遇等待期设置：
1.参加职工基本医保人员，近2年连续参加基本医疗保险，因就业等个人状态变化，原参保缴费关系中断3个月（含）以内，可以办理职工基本医疗保险费补缴手续，补缴后不设待遇享受等待期，缴费当月即可按规定享受待遇，中断期间的待遇可按规定追溯享受。中断缴费3个月以上的，设3个月待遇享受等待期。参加职工医保的灵活就业人员缴费按照业务年度（即当年的7月1日至次年的6月30日）核定缴纳。
2.参加城乡居民基本医保人员，在集中缴费期内缴费，不设待遇等待期，在非集中缴费期缴费参保，设置3个月等待期（集中缴费期为每年9月1日至次年的2月28日）。
3.新生儿、困难群体、退出现役的军人等重点人群在非集中缴费期参保的，不设置待遇享受等待期。
三、职工医疗保险个人账户的记入标准及用途
（一）个人账户记入标准
参保职工个人缴纳的基本医疗保险费，在职职工按年缴费工资的2%划入个人账户，退休人员以2021年全区平均基本养老金为基数（3272）按2%划入个人账户。原关闭破产国有企业退休人员逐年缴费450.4元参保人员，每年记个人账户150元；原一次性缴费9000元参保人员，每年记个人账户530元。
（二）个人账户支付范围
1.参保职工本人及其配偶、父母、子女在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用，以及在定点零售药店购买药品发生的由个人负担的费用。个人账户也可以用于配偶、父母、子女参加居民医保、职工大额医疗费用补助等个人缴费。
2.参保职工在医院门诊检查、治疗及购药的医药费。
3.参保职工持外购处方在定点药店购药的药费。
4.抵顶参保职工住院后的自付段及应由个人按比例负担的医药费。
5.参保人员不能用医保卡购买保健品及生活用品。
四、职工医保病人住院、生育享受什么样的医疗待遇
（一）基本医疗保险补偿办法
1.住院统筹起付线：自治区内住院：二级医院（如旗医院）首次600元，二次及以后每次200元；三级医院(如市医院)首次1000元，二次及以后为300元。自治区外住院：首次1200元，二次及以后600元。参保人在省内中、蒙医医院住院起付线下调40%。参保职工一个年度内住院起付线累计达到上年社会平均工资10%的，不再设起付线。
2.跨省异地就医转诊医疗机构：原则上，跨省异地就医转诊转出医疗机构应为区内三级医保定点医疗机构。
3.跨省异地就医人员分类：跨省异地长期居住人员、跨省异地急诊抢救人员、跨省临时外出就医人员（跨省异地转诊就医人员和其他跨省临时外出就医人员)。
4.跨省异地就医结算报销：
(1)跨省异地长期居住人员、异地急诊抢救人员和跨省异地转诊就医人员：职工、居民参保人员仍执行原政策。
(2)其他跨省临时外出就医人员：指未按《内蒙古自治区基本医疗保险跨省异地就医转诊实施办法（暂行）》办理转诊备案的其他跨省临时外出就医人员，在跨省异地转诊就医人员的支付比例基础上降低10%。
5.年度最高支付限额：基本医疗保险统筹基金在一个年度所能支付的医疗费用最高限额为30万元。大额医疗保险年度最高支付限额为30万元。
6.参保人员在基本医疗保险定点医疗机构发生的符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准的医疗费用，按以下标准补偿：
7.职工大额医疗保险补偿标准：基本医疗保险费用达到一定补偿金额后的自付合规医疗费用部分，大额医疗保险补偿同步报销。基本医疗保险统筹支付后个人年度累计合规自付费用小于等于5000元的不报销，5000元以上至14000元的费用，报销75%；14000元以上至50000元的费用，报销80%；50000元以上，报销90%。补助最高限额为300000元。
8.参保患者在市内定点医疗机构入院前2天在本院发生的门诊医药费用，纳入住院费用报销。在市外定点医疗机构住院，入院前7天的本院门诊医药费用纳入住院费用报销。
（二）生育保险补偿办法
1.生育住院
参保职工因分娩、流产、节育或绝育手术发生的符合医保政策范围内有关规定的住院医疗费用，不设置待遇起付线，由基本医疗保险基金据实支付。
2.生育门诊
（1）女职工在妊娠期、分娩期、产褥期内发生的符合医保政策范围内有关规定的门诊产检费用，不设置待遇起付线及封顶线，由基本医疗保险基金据实支付。
（2）门诊流产或进行节育手术的，不设置待遇起付线，符合医保政策范围内有关规定的医疗费用支付上限为2000元，超限额不予支付，限额以内据实支付。
（3）实施门诊绝育手术的，不设置待遇起付线，符合医保政策范围内有关规定的医疗费用支付上限为2500元，超限额不予支付，限额以内据实支付。
3.生育津贴
非财政供养单位参保女职工生育津贴以用人单位上年度在职职工月平均缴费基数为计发标准。男职工护理假津贴以同样基数标准按10天执行。
其他政策按原政策执行。
（三）辅助生殖门诊报销
1.基金支付范围：参保人员在区内定点医疗机构门诊就医发生的相关费用，医保基金按规定予以支付，跨省异地就医费用暂不纳入保障范围。
2.支付政策：不设起付标准，职工医保报销比例为70%，实行单行支付，计入参保人员年度基金最高支付限额。
3.定点医疗机构：内蒙古自治区人民医院（内蒙古自治区肿瘤研究所）、内蒙古医科大学附属医院（内蒙古自治区心血管研究所）、内蒙古自治区妇幼保健院、内蒙古包钢医院、赤峰市妇产医院（赤峰生殖健康专科医院）、赤峰学院附属医院、乌海市妇幼保健院、鄂尔多斯妇产医院。
辅助生殖类医疗服务项目表
五、职工医疗意外伤害保险报销政策
参保人发生无第三方责任的外伤就医后，参保人员按规定填写《外伤无第三方责任承诺书》，定点医疗机构应为参保人员办理异地就医直接结算，并留存《外伤无第三方责任承诺书》原件。未直接结算的外伤需参保人员自费结算后按规定向参保地提出零星报销申请，需携带1.完整的住院病历2.诊断证明3.费用明细单4.住院发票原件5.《外伤无第三方责任承诺书》原件6.本人身份证、社会保障卡复印件。以上所有材料都需相关单位盖章，到乌拉特后旗政务大厅医保窗口进行报销。以下情况的外伤异地就医时不予直接结算：工伤、违法犯罪、交通肇事、打架斗殴、自残自杀、医疗事故、其他难以判定有无第三方责任的外伤。
六、职工医保病人在门诊做哪些检查或治疗可享受统筹待遇
（一）职工医保普通门诊统筹待遇标准
1.职工医保普通门诊统筹覆盖职工基本医疗保险全体参保人员。职工医保门诊特殊慢性病和门诊特殊用药以外的门诊特殊检查、特殊治疗等门诊统筹待遇，统一纳入职工普通门诊统筹支付。
2.职工医保普通门诊统筹起付标准。（1）在职职工普通门诊统筹政策范围内医疗费用年度起付标准，三级、二级、一级（及以下）医疗机构分别调整为500元、300元、200元。起付标准按自然年度累计计算，最高不超过500元。
（2）退休人员普通门诊统筹政策范围内医疗费用年度起付标准，三级、二级、一级（及以下）医疗机构分别调整为300元、200元、50元。起付标准按自然年度累计计算，最高不超过300元。
3.报销比例：参保职工享受职工普通门诊统筹待遇，起付线以上的政策范围内费用在一级及以下定点医药机构就诊购药，报销比例50%，年度最高支付限额在职职工1000元、退休职工1500元。剩余职工普通门诊统筹额度仍可在二、三级定点医疗机构就医购药，二级医疗机构报销比例65%，三级医疗机构报销比例60%，退休职工提高5%。各级医药机构年度累计最高支付限额在职职工4000元、退休职工5000元。
4.参保人员患恶性肿瘤在门诊进行的普通放疗、化疗，可按住院标准给予报销，全年只设一次起付线。因特殊情况未能异地直接结算的，需提供合规发票、医疗费用明细清单原件、诊断证明原件、本人身份证、社保卡或银行卡复印件到乌拉特后旗政务大厅医保窗口进行报销。
（二）门诊靶向药和特殊用药相关政策
1.门诊靶向药需先申请后才能报销。
门诊靶向药申请及报销：患者需提供二级及以上医疗机构填写并盖章的靶向药申请表、住院病历、诊断证明、基因检测报告或病理检测报告、身份证或社保卡复印件，到政务大厅医保窗口办理审批。参保人在申请的定点医药机构直接结算报销；因特殊情况未能直接结算的，需提供门诊合规发票、医疗费用明细清单原件、本人身份证、社保卡或银行卡复印件、门诊靶向药申请药申请表到乌拉特后旗政务大厅医保窗口进行报销。
2.门诊特殊用药需先申请后才能报销。
门诊特殊用药申请及报销：患者需提供二级及以上医疗机构填写并盖章的门诊特殊用药申请表、诊断证明、身份证或社保卡复印件，到政务大厅医保窗口办理审批。参保人在申请的定点医药机构直接结算报销；因特殊情况未能直接结算的，需提供门诊合规发票、医疗费用明细清单原件、本人身份证、社保卡或银行卡复印件、门诊特殊用药申请表到政务大厅医保窗口进行报销。
七、申请门诊特殊慢性病相关政策
（一）职工医疗保险慢性病病种及限额如下：
（二）门诊特殊慢性病报销比例及双病种限额
鉴定通过的指定慢性疾病参保人员的门诊医疗费用进入统筹按80%报销，器官移植术后、尿毒症按85%报销。每人每年按病种不同报销1500-70000元。有两种以上慢性病通过鉴定的，报销限额可在两种疾病限额中高限额基础上增加2000元，新增高血压增加1500元。
（三）特殊慢性病的认定程序
凡参加职工基本医疗保险的参保人员，患有以上疾病的患者，都可申请门诊特殊慢性病。申请门诊特殊慢性病的参保人员需要提供以下材料：
1.与申报病种相关的二级及以上医院副主任医师以上职称的医生出具该疾病的检验报告单、住院病历。
2.本人身份证或社保卡复印件及近期一寸免冠彩照2张。
3、工作日到乌拉特后旗人民医院申请，经相关科室专家鉴定通过后到乌拉特后旗政务大厅医保窗口审批、录入、制证，即时享受慢性病报销待遇。
八、申请转外就医、异地长期定居人员和异地工作人员的医疗待遇相关事宜
（一）允许转往的医院
所转往医院为该统筹区内符合规定的全国联网异地定点医疗机构。
（二）异地就医人员范围及需提供的备案资料
1.人员范围：（1）跨省异地长期居住人员，所需材料为①异地安置退休人员提供居民户口簿（“户口簿首页”和本人“常住人口登记卡”），异地长期居住人员提供居住证，常驻异地工作人员提供参保地工作单位派出凭证或异地工作劳动合同。
②以承诺书办理“跨省异地长期居住人员”备案的，须在1个月内补齐备案材料（1个月内异地就医发生费用的，须在费用结算前补齐备案材料）。通过线上渠道办理的备案，线上、线下均可补充备案材料；线下渠道办理的备案仍需通过线下渠道补充备案材料。未能在承诺时限内补齐备案材料的，视同为“其他跨省临时外出就医人员”备案，异地就医执行“其他跨省临时外出就医人员”报销政策。原则上，“其他跨省临时外出就医人员”支付比例较“跨省异地长期居住人员”降幅在20个百分点左右，具体以参保地规定为准。
③跨省异地长期居住人员备案6个月内不得取消。
④参保人员应选择跨省联网定点医药机构就医，并按照“就医地目录 参保地政策”直接结算医保待遇；如遇特殊情况不能跨省联网结算，可携发票、诊断书、费用清单等回参保地报销，并执行参保地的支付范围及有关规定。
⑤备案通过后，按照就医时的医保政策享受待遇。
（2）其他跨省临时外出就医人员，所需材料为有效身份证件或医保电子凭证或社会保障卡
2.办理流程：⑴患者下载“国家医保服务平台”APP,实名注册登录进入，选择“异地备案”，点击“异地就医备案申请”；⑵选择参保地为“内蒙古自治区”，根据实际情况选择就医地、参保险种以及备案类型，据实填写后点击“开始备案”；⑶仔细阅读“自助开通告知书”，并点选“本人已仔细阅读备案告知书”，点击“我已阅读，开始备案”；⑷认真填写申报信息，*项目为必填项，认真阅读并核对“个人承诺书”内容，点击“开始签名”签名确认，点击“保存并提交”，再次点击“提交备案”，提示“服务开通成功”即可；⑸可在“异地就医”下的“备案记录查询”功能区查询自助开通明细，也可自行取消备案。
线上自助备案渠道申请备案，如有特殊情况不能在APP备案的，需参保人员持本人社会保障卡复印件或身份证复印件，到乌拉特后旗政务大厅医保窗口办理，若本人不方便前往，可以电话备案，也可委托他人代办。
异地就医备案登记完成后，就可在就医地已经开通全国联网结算的定点医院就医并直接结算，不需回参保地报销。
3.注意事项
(1)跨省异地长期居住人员由于安置地区医疗水平所限需要转往安置地区之外的医院就医，需患者下载“国家医保服务平台”APP或与参保地医保经办机构联系做转诊备案。
(2)跨省异地就医执行就医地目录、参保地起付线封顶线及支付比例。因各地目录差异，直接结算与参保地报销可能存在待遇差，属于正常现象。
(3)未按规定办理登记备案手续，或在就医地非跨省定点医疗机构发生的医疗费用，按参保地现有规定办理。
住院床位费按医院等级限价为准，超过部分全部由个人负担。目录外药品费、护工费、陪护费、病例资料费、取暖费、煎药费、手术点名费、专家服务费、医事服务费、特需服务费、挂号费、咨询费、救护车费及国家和自治区规定的其他不予支付的费用一律自费。
九、兜底医疗保险报销
职工医保兜底医疗保险报销需携带材料：
1.发票原件、复印件或电子税票（黑白打印即可）。
2.医保报销结算凭证盖红章。
3.诊断证明书盖红章。
4.出院人身份证和银行卡复印件（需用原件复印）。备注:银行卡需提供出院人社会保障卡、中国建设银行居民健康卡、农村信用社银行卡。
5.未成年人需提供户口本、及法定监护人的身份证、银行卡复印件。
6.意外身故证明(适用于意外事故)。
办理地点：乌拉特后旗政务大厅医保窗口
具体报销比例如下：
十、医保业务咨询电话：0478-4631166
来源：融媒体中心
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